前列腺疾病的诊断与治疗

前列腺疾病的诊断与治疗前列腺疾病（炎）是男性朋友的常见病和多发病。近年来，有关这一类疾病的预防，诊断和治疗引起广泛的关注。10多年前，前列腺疾病多被游医们说成是传染性的性病，并在各处张贴小广告招揽不明真相的患者。一时间让人们觉得患上前列腺炎是一种莫大的耻辱，是见不得人的事情，甚至“谈前列腺炎而色变”。近年来，随着中医学对前列腺疾病研究的深入，中西医结合水平的不断提高，前列腺疾病的预防、诊断及治疗有了很大的进展。笔者阅读了大量国内外资料，结合自己近10年的临床经验写成这本专业性读物，供广大同仁和患者参考。一、前列腺的解剖与生理１．前列腺的解剖位置：前列腺是男性附属性腺中最大的不成对的组织腺，位于盆腔内（见图1），成年男子的前列腺位于膀胱口下方和尿生殖膈上方，可经直肠触知前列腺后面及前列腺沟的变化。尿道贯穿于整个前列腺，前列腺尿道长3-4cm,有许多小孔，是前列腺导管的开口。前列腺尿道底还有隆起的精阜和前列腺囊。正常青壮年前列腺30*40*20mm大小，重约20g。２．前列腺的组织结构：前列腺外包一层被膜，并把其组织分为五叶。被膜由结缔组织和平滑肌构成，分为三层：即外层的血管层、中层的纤维层和内层的肌层。前列腺内有腺组织、导管、被膜、血管、淋巴、神经，腺组织含30-50个管泡腺，汇成16-32条导管，直接开口于前列腺尿道底精阜两侧。成年人前列腺呈持续活动状态，腺腔及导管常扩大，充满分泌物，每天分泌0.5-2ml液体，经前列腺导管输送，直接排入尿道。３．前列腺的生理功能：前列腺最主要的生理功能是分泌前列腺液，前列腺液（EPS）是一种均匀，稀薄的白色乳状液，起精液液化作用。正常时，EPS呈弱酸性（PH为6.5左右），出现前列腺炎性病变时PH升高呈碱性。EPS常通过前列腺按摩而获得。前列腺的生化成分较为复杂，通常以测定EPS中的锌含量和血清中酸性磷酸酶（ACP）的含量来评估前列腺的功能。锌含量与前列腺液杀菌能力及抗菌保护机制有关，正常人锌≥1.99mmol/L，锌含量降低常提示患有慢性前列腺炎。酸性磷酸酶（ACP）是前列腺上皮分泌的一种水解酶，直接关系到精子的营养。正常人血清中ACP含量＜2.5mg/L，血清中ACP持续升高，常提示患有前列腺癌。二、前列腺疾病的分类与诊断１．前列腺疾病的分类：前列腺与精囊是分泌和排泄腺液的腺体，其病变又常影响膀胱的气化功能。临床上将前列腺疾病分为四种类型：（1）先天性异常，如前列腺囊肿，前列腺缺如，精囊腺发育不良。（2）感染：有非特异性感染，如急性细菌性前列腺炎，慢性细菌性前列腺炎，无菌性前列腺炎，前列腺脓肿，精囊炎；特异性感染，如前列腺结核及其它病毒感染、滴虫病、念珠菌、淋球菌、支原体、衣原体等导致的前列腺精囊病变。（3）肿瘤：有前列腺癌、前列腺肉瘤、精囊肿瘤等。（4）其它病变：如前列腺增生、前列腺结石、精囊结石。上述四类疾病中，慢性前列腺炎（包括慢性细菌性前列腺炎，慢性无菌性前列腺炎），前列腺增生、前列腺癌，精囊炎是前列腺疾病中最常见的四大病症。２．前列腺疾病的诊断：（1）前列腺常规直肠指检：直肠指检检查前列腺是泌尿外科医生诊断前列腺疾病最简单且需常规进行的项目。通过指检可以了解前列腺的形态、大小与硬度，以及表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变化或消失等。正常成人前列腺如粟子大小，平坦，边缘清楚，质韧，均匀而带有弹性，无结节或压痛，用手推移略活动，两侧叶对称，中央沟稍凹陷。前列腺增生患者早期腺体轻度增大，稍膨隆，表面光滑，质地中等硬度，中央沟变浅；重度增生时，腺体高度膨隆，在长度和宽度上显著增大，中央沟隆起。（2）前列腺液检测：EPS分析是诊断前列腺炎的一种常规方法，采用前列腺按摩法取得EPS，涂片作显微镜检查。正常EPS呈乳白色，有较多折光性强的卵磷脂颗粒，少许的细胞，上皮细胞、精子，偶可见到淀粉样颗粒。慢性前列腺炎时，WBC＞10个/HP或有大堆的WBC，孵磷脂小体明显减少。如EPS呈血性，则可能为精囊炎症或前列腺癌。（3）Meares & Stamey定位诊断法：同时做尿液、膀胱尿液和EPS的细菌定量培养，此法可将前列腺炎、尿道炎和尿路感染加以区别。（4）B超：经直肠超声可较准确地观察前列腺形态，测定其体积和重量，早期发现前列腺癌。（5）前列腺组织活检：前列腺穿刺活组织检查是一种诊断前列腺癌的可靠方法。有经会阴部穿刺和经直肠穿刺活检法两种。三、急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎是指前列腺的细菌感染病变，常为特异性，由细菌本身或细菌毒素引起的急性炎症。细菌沿尿道逆行感染是本病的主要感染途径，多见于青壮年，临床上常与急性精囊炎同时发生，一般都伴有后尿道炎。１．病因病机：（1）中医认为该病属中医的“淋浊”范畴，主要是由湿热毒邪为患，具体病因：①毒邪外侵，下身不洁或房事不洁，湿热毒邪从尿道逆行侵犯前列腺所致。②湿热下注，蕴结于前列腺。③热毒流注于前列腺疾病。（2）认为细菌感染通常有三个途径：①直接蔓延，来源于后尿道感染的直接扩散，特别是上尿道感染时，做导尿或其他尿道器械检查，细菌可直接扩散到前列腺；②血行感染，如皮肤疮疖，扁桃体炎等病灶的细菌，经血行感染；③淋巴感染，来源于下尿道和直肠的感染，则可经淋巴途径致病。２．主要临床症状：本病起病急，症状表现明显，因感染途径不同，症状可以有所不同，临床上则可表现为全身和局部症状。其中，由血源性感染者先表现全身症状。而经淋巴和直接扩散感染则常先出现局部症状。（1）全身症状：发病急骤、寒战高热，全身肌肉关节酸痛，乏力，食欲不振，或恶心呕吐，严重者会出现明显毒血症。（2）局部症状：①膀胱尿道刺激症状：尿频，尿急，尿痛，尿有余沥，排尿困难，终末血尿或全血尿，甚至出现尿闭；②直肠刺激症状：肛门、会阴部坠胀或疼痛，有便意或大便秘结，排便有时疼痛，放射至腹部，剧烈者为急性阑尾炎样临床表现；③生殖器刺激症状：性欲明显减退，有的则表现阴茎易勃起，**射精时疼痛明显。３．中西医治疗：（1）中医辩证论治：本病临床辩证有湿热证与热毒证之不同，湿热证为轻，热毒证为重。①湿热证：发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿黄、小便灼热、前列腺肿大、压痛、灼热，会阴部坠胀不适或疼痛。伴尿道分泌物，舌红，苔黄腻，脉弦数。用清利湿热，祛瘀排浊法治疗，方用前列清肝汤加减。②热毒证：寒战高热，全身酸痛，乏力，会阴部、肛门坠胀疼痛和膀胱尿道刺激症状，舌红，苔黄，脉弦滑数。用清热解毒，凉血活血法治疗，方用前列清毒饮加减。（2）西医多以抗菌消炎治疗为主，大剂量的敏感抗生素静脉滴注，并结合临床对症处理。４．本章话题：（1）急性前列腺炎容易引起哪些并发症？①急性尿潴留；②急性精囊炎或附睾炎；③精索淋巴结肿大或有触痛；④性功能障碍。（2）淋菌性前列腺炎如何诊断和治疗？淋菌性前列腺炎多在淋菌性尿道炎没有得到及时治疗，或治疗不当而引发。临床表现有尿道脓性分泌物史，前尿道排尿时有烧灼感，EPS培养淋病双球菌阳性，可以用大观霉毒2g肌注，连用7天；或头孢三嗪1g，静注连用7天，佐以中药口服。四、慢性细菌性前列腺炎慢性前列腺炎（CP）是男性生殖系统疾病中最常见的病症之一，好发于20-40岁青壮年男子，发病率最高，据统计，35岁以上男性35%-40%患有该病。慢性细菌性前列腺炎通常是细菌经尿路逆行侵犯前列腺所致。１．病因病机：（1）中医认为该病是湿热之邪久郁不清，郁久成痰，致腺体脉络瘀阻，腺管排泄不畅，呈现血瘀痰浊阻滞的病理改变。湿热不清，常易伤阴伤阳，出现寒热，虚实错杂之象。①饮食不节；②性事不洁；③忍精不泄；④它病不愈。（2）西医认为慢性前列腺炎的致病菌：①G-细菌主要是大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等，②G+细菌主要是粪链球菌、肠球菌、金葡萄和表皮葡萄球菌，③支原体、衣原体感染引起慢性前列腺炎，进而继发男子不育已引起临床医生的高度重视。其他如疱疹病毒、厌氧菌中的**加特纳菌等均可导致CP。2、临床症状本病起病缓慢，症状复杂且无特异性，主要表现有疼痛，尿路刺激症状，生殖系统症状和精神抑郁症等。（1）、疼痛：表现为会阴部、肛门，后尿道肿胀不适或疼痛，或耻骨上腹股沟部、腰骶部、睾丸，阴茎等处不适隐痛，或膈以下膝以上有不同程度的反射痛。（2）、尿路刺激症状：常见尿道口有乳白色分泌物（尤其在排便等腹压增加情况下出现），尿频、尿痛、尿急、尿有余沥，排尿困难，排尿时尿道常有烧灼感，夜尿增多。（3）、生殖症状：可见性欲减退，阳痿、早泄、射精疼痛、血精、遗精等性功能紊乱和精液液化不良，精子活力低下，活率减少，畸形精子增多及精子凝集等男性不育症状。（4）、精神抑郁症状：出现精神不振、忧愁思虑、烦燥不安、失眠、多梦、健忘等现象，甚者焦虑、恐惧、愤怒、自卑，严重者有自杀倾向。（5）、其他症状：主要有疲倦乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便秘或溏等症状。３．中西医治疗：（1）中医辩证论治：清利湿热，祛瘀排浊是本病的治疗原则。临床治疗可根据辩证情况，或以清热利湿为主，或以活血祛瘀为主，或偏于排泄为主，①湿热证：清热解毒，祛湿排浊法用前列分清饮加减。②瘀血证：祛瘀排浊、软坚散结，用前列活血汤加减。③寒热错杂证：寒热并用，祛瘀排浊，用前列散加减。（2）西药治疗：根据细菌药敏试验选择大环内酯类，喹诺酮类抗生素治疗。（3）外治疗法：通过肛门给药，中药灌汤，会阴熏洗，常有很好的效果。４．本章话题：（1）、慢性前列腺炎有传染性吗？在每天的男科门诊当中，把CP当成是性病的有之，担心将此病传染给妻子者有之。其实，临床上绝大多数CP是查不出致病菌的，也就是属于非细菌性前列腺炎，对于这一类型的CP而言，是不具有传染性的，还有一部分患者的细菌感染也属非特异性细菌性前列腺炎，女方**有自洁功能，一般情况下，CP患者可以大胆过夫妻性生活，若是淋病球菌、支原体、衣原体感染所致，也就是临床所说的特异性前列腺炎，需要及时接受正规的治疗。（2）用抗生素治疗前列腺炎为何疗效多不佳？①与前列腺的解剖结构有关，发生感染时，易造成腺管堵塞，因引流不畅使炎症不易消退。另外，前列腺表面有一层脂质包膜，大多数抗生素都难以通过包膜进入腺体达到有效杀菌浓度。②与前列腺液的PH值有关，正常EPS的PH值比血浆低，有利于脂容性、非离子型、性药物的扩散，使之在前列腺内达到高的有效浓度。当患前列腺炎时，EPS的PH值升高，进入腺体内的药物质90%以上为非离子型，从而又反弥散到血浆中，使前列腺内的药物浓度比血浆内的低，达不到有效浓度，不足以消除腺体内的细菌。五、慢性无菌性前列腺炎无菌性前列腺炎是指前列腺经各种检查，培养未找到细菌，并能排除其他病原微生物所致的前列腺炎，其实质是慢性前列腺的充血与水肿现象，故亦有前列腺疼痛，前列腺溢液，慢性前列腺充血或充血性前列腺炎等之称，无菌性前列腺炎好发于青壮年处于性欲旺盛，性冲动频繁的阶段。１．病因病机：（1）中医认为本病发生，由前列腺反复充血，血行不畅所致，多与相火偏盛，湿热下注有关。①相火偏盛，青壮年人，色欲多易过度，手淫、**等忍精不射，致欲火不得畅泄，热迫血行，前列腺反复充血而成本病；②湿热下注；③气滞血瘀；④寒凝血脉。（2）西医认为，过度或频繁的性冲动而又手淫不射精或**中断很容易导致前列腺反复充血。久而久之前列腺必然出现慢性充血、水肿。病理上，无菌性前列腺炎前列腺组织也呈现炎症样表现，但不似病原体感染所致的大量炎性细胞浸润现象，前列腺纤维化现象。２．临床表现：本病症状表现与慢性细菌性前列腺炎基本相同（参见慢性细菌性前列腺炎）。患者常感觉外生殖器、睾丸、会阴部、肛门、腹股沟及小腹部胀痛或不适，并伴随一系列神经衰弱症状。肛指检查前列腺质软，有肿胀，按摩后易排出较多的稀薄EPS。３．中西医治疗（1）中医辩证论治：活血通洛，以减轻前列腺局部充血，是本病的治疗原则。①相火偏盛证，性欲亢进，性冲动频繁，阴茎易于勃起，常忍精不射，尿道有乳白色分泌物，常在性冲动时流出。清泻相火，凉血活血，方用前列地黄汤加减治之。②湿热下注证，清利湿热，凉血活血，用前列分清汤加减。③气滞血瘀证：行气止痛，方用前列活血汤加减。④寒凝血脉证，活血化瘀，温通经脉，方用前列散加减。（2）西医治疗，常对症处理，无需使用抗生素。４．本章话题：（1）中医药治疗慢性前列腺炎的机理是什么？中医药治疗慢性前列腺炎主要机理在于恢复前列腺的生理功能，也就是恢复前列腺的分泌，排泄以及前列腺的抗菌因子。①腺管阻寒，用凉血活血、清热解毒，化瘀通络的药物治疗；②炎性腺液潴留，用清热利湿的药物治疗；③被膜平滑肌收缩乏力，腺体饱满，EPS量多，以补中益气药物治疗；④盆底肌群功能紊乱，与治疗腺管不畅时用活血化瘀通络药有相近之处。（2）前列腺病