脑白质缺血性改变

病情分析：

你好：临床上脑白质缺血性损伤十分常见。脑白质急性缺血性损伤主要见于缺血性卒中和一些导致脑低灌注的因素，包括心脏骤停、麻醉意外、休克、心衰和过量应用降压药物等。慢性脑白质缺血性损伤主要是微血管病变和血液动力学紊乱所致。多种疾病和因素可导致脑微血管病变和血液动力学紊乱，如老龄化、高血压、糖尿病、红细胞增多症、高脂血症、高球蛋白血症、痴呆、Binswanger病和淀粉样血管病等都可出现弥漫性或多灶性脑白质损伤，此外还包括血管源性遗传性白质脑病，即伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病CADASIL。脑白质缺血性损伤可破坏神经元之间，皮质和皮质下中枢之间的信号传递，临床上常表现为视觉空间技能、联想能力和精神运动功能下降。脑白质缺血性损伤与灰质缺血性损伤不完全相同，有其独特的损伤机制，因此在对脑缺血进行干预性治疗时既要有整体保护观念，又要根据脑缺血的部位，抓住主要矛盾。由于脑白质缺血与灰质缺血也存在一些共同的损伤机制，因此许多脑保护剂既是脑白质的保护剂，也是神经元的保护剂。 脑白质缺血性损伤的机制正在逐步阐明，并已为白质的保护提供了一些治疗依据。脑缺血后的白质保护主要体现在以下几个方面。?3.1 改善脑白质区血液灌注，增加供血供氧?大脑白质区髓质动脉中层较薄弱并呈节段性扩张，这使其极易受外界因素影响而出现管壁增厚和管腔狭窄。此外，大脑白质多由穿通动脉供血，它们很长而且几乎没有侧支循环，需经过很长距离才终止到脑室壁附近。这些都决定了大脑白质区容易发生缺血缺氧性损伤。脑缺血后白质区血液灌注进一步恶化，而其供血动脉受阻也使神经保护药难以进入缺血灶，限制了其疗效的发挥。因此，脑缺血后改善白质区血液灌注或微循环非常重要。扩血管和抗凝等治疗常是首选方法，但疗效往往欠佳。高压氧治疗可提高血氧弥散距离和血氧张力，增加白质区供血供氧，有效弥补以上治疗的不足。临床已经证实，高压氧治疗对主要位于白质区的脑梗死效果较好。?3.2 抑制炎性胶质细胞反应?大脑白质区含有丰富的炎性胶质细胞包括星形细胞和小胶质细胞，因此，脑缺血后该区炎症反应较灰质更为强烈，而且持续时间也相当长。慢性微血管病变造成的白质局灶性损伤有2种类型，一种是不连续的散在性微梗死，另一种则为局灶性胶质增生灶，而后者更为常见。这些均提示，炎症反应在白质缺血性损伤中起重要作用。使用甾体类和非甾体类抗炎药和免疫抑制剂环孢素A，FK-506均可抑制性胶质细胞反应，阻断脑白质缺血性损伤的恶性循环，从而减轻损伤。Wakita等[用慢性脑低灌注模型证实，还氧合酶-2抑制剂尼美舒利nimesulide可抑制小胶质细胞的激活，减轻白质损伤，且无明显副作用。Wakita等[8]也研究了免疫抑制剂FK- 506对慢性脑缺血的治疗作用，结果发现，FK-506能以剂量依赖方式显著抑制慢性脑缺血后白质区小胶质细胞和巨噬细胞的激活数量，同时也抑制了白质疏松的发生。但免疫抑制剂有诱发感染、肿瘤等严重副作用，因而限制了其临床使用。?3.3 保护神经元轴突和少突胶质细胞?大脑白质区微血管受损、血脑屏障受破坏、炎性胶质细胞反应互为因果，相互促进，形成恶性循环，最终造成白质区少突胶质细胞损伤和脱髓鞘。神经元轴突的缺血性钙超载主要是Na+/Ca2+反向转运和电压依赖性钙通道开放所致。使用钠通道阻滞剂可保护神经元的轴突。例如，钠通道阻滞剂美西律mexiletine 可减少Na+/Ca2+反向转运而抑制钙内流，防止缺血性轴突损伤[9]。在分离的视神经和脊索片段中，L型和N型钙通道阻滞剂均可促进缺血后轴突功能的恢复[10]。脑缺血后内源性GABA和腺苷释放，可通过相应的受体机制抑制轴突的缺血性损伤。血管活性肠肽可促进轴突再生的修复性反应，主要通过激活星形细胞的蛋白激酶C使其释放可溶性细胞因子，激活神经元丝裂原活化蛋白激酶mitogen-activated protein kinase, MAPK和蛋白激酶C，使神经元轴突再生[11]。?缺血性损伤的轴突可释放兴奋性氨基酸，导致与之相邻的少突胶质细胞损伤。少突胶质细胞上存在功能性的非NMDA受体，包括AMPA受体和红藻氨酸受体，故其相应的受体拮抗剂可减轻少突胶质细胞的缺血损伤[12]。胰岛素样生长因子也可促进少突胶质细胞增生和髓鞘合成，减轻髓鞘破坏，促进再生[13]。?