关于骨髓移植

病情分析：

骨髓移植（英文：bonemarrowtransplantation,BMT）　　器官移植的一种，将正常骨髓由静脉输入患者体内，以取代病变骨髓的治疗方法.用以治疗造血功能异常、免疫功能缺陷、血液系统恶性肿瘤及其他一些恶性肿瘤.用此疗法均可提高疗效，改善预后，得到长生存期乃至根治.移植分两类　　一类为异基因骨髓移植（1970年代以来临床应用，已取得很大的成功）.它需有与患者人类白细胞抗原 HLA 相匹配的同胞兄弟、姐妹以及极少数的无亲缘关系的供髓者所输入的异体骨髓，或家庭成员间如父母和子女的骨髓移植;以及与患者HLA不很匹配的无关供者的骨髓.非同胞的兄弟姐妹虽HLA相匹配，但易发生轻重不等的移植物抗宿主病 GVHD ，尤其在后一种情况更严重.另一类为同基因骨髓移植，即极少数的同卵双胎孪生兄弟或姐妹间的骨髓移植.　　还有一类为自体骨髓移植 ABMT .此类骨髓移植开展较晚，80年代应用于临床.用自身的骨髓，不需供髓者,此法简便,易于推广，可用于独生子女，并且无GVHD的发生.用于白血病，淋巴瘤和多种实体瘤的治疗.　　人类白细胞抗原 HLA 基因位点同时存在于两条第6号染色体的短臂上,每条上又由紧密连锁的复杂的基因位点组成.每个位点都由几个或几十个等位基因中的一个组成.在细胞膜上,目前所发现的抗原已有200种左右.在实验室目前所能检测到的HLA抗原只有HLA-A-B-C、-D/DR这几大类.实验室所测得两人之间这几种抗原相符合，不等于两人的全部抗原中没有不相符之处.在同胞兄弟、姐妹中从父母各接受一条染色体上每种基因的一个，所以是单倍体基因遗传.同胞兄弟姐妹间基因配合方式完全相同率仅占25％，父母与子代间总有一个单一型染色体上HLA的A、B等位点的配合不同,故除同卵的孪生兄弟或姐妹外,家庭成员间及无关供者间HLA相匹配的机率是极少的.　　　HLA最初是作为人类的主要组织相容性复合物 MHC 被发现的，其基因编码所表达的抗原，参予控制免疫识别及细胞亚群间相互作用,故HLA不相匹配对移植物与受者组织之间的相互排斥有影响.临床上一方面可产生移植物不能植活，另一方面可产生轻重不等的急性与慢性移植物抗宿主病，表现为皮肤、肝脏和胃肠道病变，严重者可导致死亡.因此,HLA的组织配型对供髓者的选择和骨髓移植的成功与否，是重要环节之一.　　约60％的成人急性白血病患者，经过异基因或同基因骨髓移植可达3年以上长生存期,部分已达5 6年以上.在慢性粒细胞白血病慢性期,约80％的病人可存活3年以上，部分已存活5 6年以上，可谓根治.有人比较了只用常规联合化学治疗，不做骨髓移植的急性白血病，仅有10 15％的人存活到3年,平均生存期仅一年左右.慢性粒细胞白血病的生存期平均3 4年，病程虽缓慢，但用目前化疗方法无根治的可能.因此，骨髓移植所取得的疗效较常规化疗为佳.对淋巴瘤及其他实体瘤应用自体骨髓移植亦可达到根治的目的.原理　　选择合适的病人，适当的时机.以白血病为例：成人急性白血病在第一次完全缓解期（此时体内仍有≤白血病细胞）、慢粒在慢性期，用超大剂量的化疗加放疗进行预处理，使病人体内的白血病细胞进一步杀灭.同时使病人机体的免疫机制及骨髓功能极度抑制，使后者难以自身恢复，然后将供者（适用于急性与慢粒白血病）或事先取出的自体的骨髓（仅适用于急性白血病完全缓解期）由静脉输注给病人，得以解救，并注意其间可能出现的出血感染等合并症，采取有效的相应措施，等待正常的造血功能在数周内重建，以达到根治.　展望　　异基因与自体骨髓移植各有优缺点，ABMT的最大缺点为复发率高，因此，必须清除急性白血病及晚期实体瘤病人骨髓中所残存的白血病或肿瘤细胞.目前所研究的清除手段有：利用单克隆抗体加补体，单克隆抗体加植物凝集素、单克隆抗体和磁性微颗粒法，以及骨髓长期培养法，采用特殊培养体系，选择性地仅供正常造血细胞生长，以上诸法均可以达到杀灭残留的白血病或肿瘤细胞，或干扰其生长，以达到净化的目的.　　Allo-BMT时,为消除或减轻GVHD发生,首先受者与供者的HLA配型要精确、可靠除常规HLA-A、-B、-C、-DR配型外，还应进一步做双方的混合淋巴细胞培养，以了解其HLA-D与其他目前尚无法单独检测出的其他人类白细胞抗原之间的相互一致程度，并进一步估计出可能出现的移植骨髓被排斥而不能植活或发生移植物抗宿主病的程度.环孢霉素A是强有力的预防T细胞对抗原刺激的反应药物.同时还可以用单克隆抗体清除供髓中的T淋巴细胞，以减轻或避免由其所导致的GVHD的发生，减少死亡.医学意义骨髓移植主要用于治疗那些疾病　　骨髓移植是一种相当先进的治疗方法，主要用来治疗急慢性白血病、严重型再生不良性贫血、地中海性贫血、淋巴瘤、多发性骨髓瘤以及现在更进一步尝试治疗转移性乳腺癌和卵巢癌.骨髓的来源　　骨髓移植有自体骨髓移植和异体骨髓移植之分，顾名思义，自体骨髓移植的骨髓来自患者本人，异体骨髓移植的骨髓来自捐献着.异基因骨髓移植的疗效一、急性血白血病　　骨髓移植较普通化疗的优越性在急性白血病得以充分体现，这种疗法可使急性白血病患者的无病生存率显著提高.据FredHutchinson癌症研究中心与IBMTR的大宗，AML在第一次缓解接受ALLo-BMT后，3年无病生存率可达50％左右；而同期化疗病人的3年无病生存率仅18-27％.BMT疗效受多种因素影响，主要有：　　1.BMT时机选择：第一次缓解BMT疗效优于第2次缓解期.Brotint等 1988 比较AL患者第一次缓解期及第2次缓期BMT结果,发现第一次缓解期BMT后患者5年复发率为21%±11%,5年无病存活率46%±9%;第2次缓解期BMT后患者5年复发率及存活率则分别是56%及22%.IBMTR及西雅图的资料亦有类似结果.因此,急性白血病患者宜在第一次完全缓解期进BMT.　　2.疾病本身的性质：BMT疗效与分型的关系不甚明确,似乎是AML疗效优于ALL,对于ALL患者,下列指标可以认为是高危因素： 1 年龄小于2岁或大于15岁,初诊时周围血白细胞＞50×109/L; 2 有中枢神经系统白血病; 3 T细胞型或有特殊细胞遗传学改变的ALL; 4 对AML患者,初诊时白细胞计数＞75×109/L,或为M4,M5患者,预后差.　　3.患者的年龄及一般情况：年龄越大,脏器功能越差,BMT后发生各种合并症尤其是GVHD的可能性亦越大,因此,对于45岁以上的患者进行异基因骨髓移植谨慎,50岁以上一般不再进行异基因骨髓移植.2、慢性粒细胞白血病　异基因骨髓移植 BMT 是目前可以根治慢性粒细胞白血病的唯一手段,处于慢性期的CML患者接受异基因骨髓移植后,5年无病存活率可达60-90%.即使同处慢性期,确诊后17个月内进行BMT效果优于17个月后行BMT.患者年龄越轻,疗效越佳,移植前服用羟基脲者疗效优于服用白消安者.国内统计结果为：慢性期的CML患者接受HLA配型相同的同胞异基因骨髓移植,长期无病生存率为80%,进入加速期或急变期的CML患者,异基因疗效不如慢性期患者.3、恶性淋巴瘤：首先考虑进行自体骨髓移植.4、多发性骨髓瘤：以往认为MM患者不适宜进行BMT,随着支持治疗的进步及青年患者的出现,BMT治疗MM成功的病例已渐增加,据IBMTR和欧洲骨髓移植处和FerdHutchsin癌症研究中心资料,全世界共约150例MM患者接受骨髓移植,第一次缓解期接受BMT者3年无病存活率达69%.5、骨髓增生异常综合征（MDS）BMT治疗MDS使患者3年无病生存率可接近50%,相当一部分可获根治,尤其是年轻患者早期接受BMT可获更佳疗效.6、重型再障（SAA）是非肿瘤性疾病中接受BMT最多的疾病.若患者未输过血性行BMT,则长期存活率可达80%.7、其他：遗传性免疫缺陷病，珠蛋白生成障碍性贫血等.自体骨髓移植（ABMT）的临床疗效一、白血病一 急性白血病　　异基因移植对急性白血病虽有很好的疗效，但多数患者缺乏适合的供髓者及高昂的移植费用，受到较大限制.自体骨髓移植作为异基因移植的一种替代治疗，在近10年内得到迅速的发展.目前虽已积累了不少临床资料，但由于各家的报告的疗效相差较远，至今对自体骨髓移植在急性白血病治疗中的地位尚有争议，以急性淋巴细胞白血病为例，在初次完全缓解期进行自体骨髓移植的长期无白血病存活率 LFS 从不足30%到70%以上不等.有的资料说明自体骨髓移植并不改善急性淋巴细胞白血病患者的LFS，但也有资料证明自体骨髓移植对初次完全缓解的急性淋巴细胞白血病的疗效与异基因骨髓移植接近，远优于单纯化疗.类似情况也存在于急性粒细胞白血病.Lowebery等报告32例急性髓细胞白血病在初次缓解期进行非净化的自体骨髓移植，3年无复发生存率仅35%，而意大利学者对55例急性粒细胞白血病在初次缓解期也进行非净化的自体骨髓移植，8年生存率高49%，与同期进行的104例异基因骨髓移植生存率 52% 无显著差别.最近Memet等报告了他们对急性白血病用化疗或自体骨髓移植治疗的前瞻性比较研究的结果：急性粒细胞白血病组自体骨髓移植和化疗3年以上的LFS分别为55%和34%，急性淋巴细胞白血病组分别为48%和22%.这说明移植的疗效优于单　　用化疗组.Cahn等统计了111例50岁以上的急性粒细胞白血病患者在初次完全缓解期间接受自体骨髓移植的疗效，其4年LFS在34%±5%；虽不如50岁以下的同类患者，但优于化疗，故主张50岁以上患者取得完全缓解后也应考虑自体骨髓移植.文献中有关自体骨髓移植治疗急性白血病的疗效之所以有如此大的差别，主要由于各家所治疗的患者之病情、移植前化疗情况、所用预处理方案、支持治疗条件等的不同，加之各家所治病例缺乏代表性.欧洲自体骨髓移植登记处1992年统计的疗效 见下表 因例数多，来自各个移植单位可以代表自体骨髓移植的客观疗效.该疗效比1993年国际骨髓移植登记处的异基因骨髓移植治疗初次缓解期急性白血病的5年LFS 急性粒细胞白血病组52%±4%，急性淋巴细胞白血病组50%±5% 稍低，但第2次缓解期患者两种治疗的LFS相同.　　自体骨髓移植治疗急性白血病疗效 1992年 　　白血病类型诊断时分类移植时病情例数8年LFSAML标危CR169241%±3%高危CR126444％±3%CR230533％±3%ALL标危CR128042％±3%高危CR117440％±4%CR235731％±3%　目前，多数学者主张，预后良好的急性淋巴细胞白血病不必在初次完全缓解期做自体骨髓移植，但高危的急性淋巴细胞白血病还是在取得完全缓解后不待复发就进行自体移植为好.急性淋巴细胞白血病一旦复发，取得第2次缓解后单用化疗的长存活率很低，而自体移植骨髓移植可使1/3的患者获得长生存.有一组报告，儿童急性淋巴细胞白血病第一次缓解长于4年者自体骨髓移植后3年LFS达81%，而短于2年者只有10%左右.有高复发危险的患者在移植后给以维持治疗可能有益于减少复发.至于急性粒细胞白血病在何时进行自体骨髓移植的问题，多数认为除少数化疗治疗效果较好的亚型如M3外，均应在第一次完全缓解期进行自体骨髓移植.美国西雅图移植中心在急性粒细胞白血病的第一次缓解期采髓冻存,一旦患者有复发迹象，立即用含白消安的方案进行预处理，然后回输先前冻存的骨髓，无复发存活率（RFS）可达40%左右.获得第2次完全缓解的急性粒细胞白血病患者应不失时机地进行自体骨髓移植.自体骨髓移植治愈急性白血病的前景如何？为回答这一问题，欧洲骨髓移植协作组专门统计了1979-1999年间移植后2年未复发的自体骨髓移植患者的LFS和复发率，结果见下表.这些资料说明，移植后2年之内不复发者，虽以后仍有少数患者复发，但大多数患者可能已被治愈.自体骨髓移植后2年未复发的前景白血病类型移植时病情LFS % 复发率 % 最晚复发时 年 AMLCR177146CR2-384125.1ALLCR184155.3CR2-379194.9　　上表为欧洲骨髓移植协作组统计资料（2）慢性粒细胞白血病自体骨髓移植对慢性粒细胞白血的疗效差，异基因骨髓移植是最佳选择.自体骨髓移植对恶性淋巴瘤有良好的治疗作用，故它已成为恶性淋巴瘤不可缺少的一种治疗方法，据统计，欧洲26国在1992年内共做自体骨髓移植3399例，其中恶性淋巴瘤1394例，为各病之首.同期用异基因骨髓移植治疗的淋巴瘤只有123例.北美于1992-1993年间所做的5492例自体骨髓移植中恶性淋巴瘤（霍奇金652例，非霍奇金淋巴瘤1417例）也多于白血病等其他病种.（一）霍奇金氏淋巴瘤（HD）　　多数霍奇金病经一线常规治疗可获完全缓解以至治愈，但仍有20-50％的患者或不能取得完全缓解，或缓解后又复发.此类患者如不进行有效的救治预后极差.复发后用原一线治疗方案（如MOPP）救治其生存率一般不超过10-20％，第一次完全缓解1年以上者稍好.用放疗或非交叉耐药方案救治的疗效也有限，5年无病存活率 DFS ＜10％.用一般救治方法对多次复发及耐药者疗效更差.用大剂量化疗加自体骨髓移植可显著改善长存活率.Chopra等用EAMB预处理自体骨髓移植治疗预后不良的HD155例（其中原发耐药46例，部分缓解7例，在1年内复发的52例，第2次复发37例，第3次复发者13例），结果移植相关死亡率10％，5年无进展存活（PFS）50％.Peece等对58例初次复发的HD先用普通化疗两个疗程，然后用CBV±顺铂预处理，自体骨髓移植后中数随访2.3年，PFS为64％.复发时有全身症状、结外病或完全缓解期少于1年，此3项为预后不良因素：3项全无、有一项、两项和3项者的3年PFS分别为100%,81%,40%和0%.此外，瘤块 gt;10cm，已经经过3线以上治疗者预后也差.为了进一步证明自体骨髓移植优于普通救治方案，英国的学者们对40例复发难治的HD进行了分组研究；20例用普通剂量EAMB救治，另20例　　用大剂量BEAM加自体骨髓移植.结果3年无病存活率移植组为53%，非移植组仅10%，两组差异显著.　　目前虽对初次复发的HD是否应立即用自体骨髓移植治疗仍有争论，但Armitage等于1994年著文提出，由于自体骨髓移植治疗复发的HD的疗效优于普通化疗，且自体骨髓移植的相关死亡率已降至10%以下，故HD一旦复发，不论其第一次完全缓解期长短均应采用大剂化疗加自体骨髓移植救治.（2）非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）　　非霍奇金淋巴瘤 NHL 对一线治疗反应不良或复发的中、高恶度NHL患者用普通治疗方案有效率虽可达20-60%，但持久缓解者少见.Gale等指出：文献中此类患者千余例，其2年存活率 lt;5%，自体骨髓移植则可明显提高此类患者的长期存活率.疗效与移植时瘤情相关.欧洲自体骨髓移植登记处于20世纪80年代末统计了596例NHL患者移植后的DFS：移植时处于第一次完全缓解、第2次缓解、非耐药复发、耐药复发和原发耐药状态的DFS分别为67%，47%，29%，17%，18%.美国Sloan-kettering医院报告的结果与以上多中心相仿，移植时完全缓解、部分缓解及病情进展的DFS分别为70%、62%和13%.由于耐药复发患者的长期存活率差，故目前一致认为在常规治疗只取得部分缓解或复发的NHL应及时做自体骨髓移植治疗，不要延迟到发生耐药时再做.对中、高度恶性NHL是否应在第一次完全缓解期做自体骨髓移植治疗问题，目前意见不完全一致.不少学者倾向于凡有不良预后因素的高危NHL也应早做自体骨髓移植（ABMT）.Freedman等近来报告了有关研究.共选择Ⅲ-Ⅳ期弥漫性中、高恶度B细胞NHL，经诱导化疗后16例完全缓解，10例部分缓解，用全身照射和环磷酰胺预处理，结果无移植相关死亡，移植后不再治疗，21例获长期完全缓解，3例原部位复发，2例在缓　　解期死亡.28个月时DFS高达85%.作者认为，将自体骨髓移植作为有高危复发的NHL，在取得完全缓解后的巩固治疗，能明显提高此类患者的长期存活率.西班牙淋巴瘤协作组报告46例NHL在初次完全缓解期进行了自体骨髓移植后，8年DFS达75%，复发率仅15%.处于初次完全缓解期的的患者一般状况良好，故移植相关死亡率明显低于晚期患者，又因瘤细胞尚未耐药，移植后的复发率也就低了.中、高度恶度NHL的预后不良因素有瘤块 gt;10cm、乳酸脱氢酶高于正常、第2次以上缓解、耐药等，而组织类型无显著意义.　　低恶度NHL多数病程长达7-10年,故少用自体骨髓移植治疗.但如果完全缓解或部分缓解期短于1年，其中位生存期只注2.4年，向中、高恶度转化者其预后更差.已有学者开始探索用自体骨髓治疗预后不良的低恶度NHL，但病例较少，目前尚难评价其疗效.3、多发性骨髓瘤　　用一般的化疗治疗多发性骨髓瘤的有效率50%左右，但完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右.异基因骨髓移植虽能治愈该病，但因该病发病时年龄已高，能进行异基因骨髓移植注患者很少.McElwain等在20世纪80年代发现大剂量美法伦能改善多发性骨髓瘤的疗效，可是由于骨髓抑制期长，治疗相关死亡率较高.之后他们采用了自体骨髓移植，即先给患者用VAMP 长春新碱、多柔比星、甲泼尼龙 治疗数个疗程,以减少骨髓瘤细胞.50例中有28例经上述治疗后，骨髓中瘤细胞减至30%以下 24例 lt;10%,4例10-20% 时，采髓保存，再以美法伦200mg/m2预处理.结果移植后完全缓解率达84%.Barlogie等最近复习了包括他们自己工作在内的近期有关文献，在571例多发性骨髓瘤的自体造血干细胞移植中，自体骨髓移植389例.用环磷酰胺或美法伦140mg/m2加全身照射者移植后完全缓解率25-35%，用美法伦200mg/m2预处理册完全缓解率达70%左右.在第一次移植后6-12个月以内，再做一次移植，可进一步提高疗效.用外周血干细胞移植有造血恢复快的优点.有人第一次移植用美法伦200mg/m2,第2次移植用美法伦140mg/m2加全身照射10Gy.15例中11例得到持续完全缓解，5例用PCR检测克隆特异性免疫球蛋白基因重排，以检测有无微小残留病，结果4例在第一次移植后33个月仍为阴性.该结果令鼓舞，值得进一步研究.4、非造血系统肿瘤　　对化疗或放疗敏感的实体瘤可望通过自体造血干细胞移植 骨髓或外周血干细胞 大幅度提高剂量，从而改善那些常规治疗预后不佳患者的生存情况.近年来，不少肿瘤治疗单位对复发、难治的某些实体瘤开展了自体骨髓支持下的大剂量化疗.据美洲自体血及骨髓登记处到的报告，在1992-1993年共有5496例自体移植，其中实体瘤2492例.在各类肿瘤中，乳腺癌最多，共1938例，其次依次为神经母细胞瘤、睾丸癌卵、卵巢癌、脑瘤等.　　用常规方法治疗IV期及复发难治性乳腺癌效果差.20世纪80年代以来开始探索大剂量化疗加自体骨髓移植治疗此类患者.Antman和Gale在20世纪80年代末总结了326例IV期乳腺癌自体骨髓移植效果，经大剂量烷化剂加或不加放射治疗IV期难治性乳腺癌，有效率提高到41-75%，完全缓解率仅11-15%，且有效期短.把自体骨髓移植作为IV期乳腺癌的一线治疗有效率78%，完全缓解率高达56%，但持续缓解率只有16%，如果IV期乳腺癌先给数个疗程诱导化疗治疗，然后再移植，则有效率高达90%，完全缓解率71%，最近Peters报告518例有10个以上淋巴结转移的乳癌，经自体骨髓移植后3年生存率79%，3年无病存活率71%，该疗效优于标准剂量化疗.虽然由于缺乏随机分组对比研究，尚有不同意见，但目前多数主张：凡有不良预后因素 如原发病灶 gt;10cm、转移淋巴结 gt;10个、炎性乳腺癌、雌激素受体阴性等 的乳癌，应在常规减瘤治疗后进行大剂量化疗加自体造血干细胞 外周血或骨髓 移植以提高根治率.　　成神经细胞瘤多见于儿童.欧洲协作组在过去15年共做自体骨髓移植700余例.550例1岁以上的IV期成神经细胞瘤，患者在第一次完全缓解期，做自体骨髓移植治疗后，2年和5年存活率分别达到52%和29%，优于一般治疗 lt;10% .一、急性血白血病2、慢性粒细胞白血病3、恶性淋巴瘤：4、多发性骨髓瘤：5、骨髓增生异常综合征（MDS）6、重型再障（SAA）7、其他：一、白血病2、恶性淋巴瘤