骨髓增生异常综合症

病情分析：

骨髓增生异常综合征目前认为是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍.主要表现为外周血全血细胞减少,骨髓细胞增生,成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血.部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病;部分因感染,出血或其他原因死亡,病程中始终不转化为急性白血病.1976年FAB协作组建议使用MDS一词,经数年应用和总结,于1982年提出关于MDS的分类建议,得到国内外学者广泛采纳,在世界范围内有了较明确的统一概念.　　分类　　(一)病因分类 可分为原发性和继发健(继发于长期化疗,放疗后,或继发于肿瘤,自身免疫病等) 　　(二)形态学分类 根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下: 　　1.难治性贫血(RA)多发生在50岁以上的老年患者,临床以贫血为主,网织红细胞减少,外周血中中性粒细胞和血小板大多也是减少的.周围血中原始细胞极少见,不超过1%.骨髓细胞增生正常或亢进,红系增生多较明显,环形铁粒幼细胞少见,红细胞形态异常多见.粒系和巨核系细胞也有一定形态异常,但通常较轻.骨髓内原始细胞不超过5%.　　2.难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS) 这组病例与RA的主要区别是出现环形铁粒幼细胞,占骨髓有核红细胞的15%以上.外周血白细胞和血小板计数多数正常,血清铁蛋白浓度增高. 　　3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 患者年龄较大,多数 在50岁以上.外周血中三系细胞大多数均有不同程度减少,少数病例只有两系细胞减少.三系细胞均有明显异常.外周血常有原始细胞出现,但最多不超过5%.骨髓中原始细胞在5% ～20%间.粒系和红系幼稚细胞数量增多,形态改变明显. 　　4.慢性粒单核细胞白血病(CMML) 较多见于年长者.肝,脾肿大多见.有贫血及血小板减少.最主要的特点是血液和骨髓中有较多的单核细胞.外周血中单核细胞的绝对数超过1× 109 /L,常伴有中性粒细胞增多及形态异常.外周血中原始细胞少于5%.骨髓细胞增生显著增多,粒:红比率增高,原始细胞在5 %～20 %.三系细胞可有明显形态异常.　　5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T) 患者大多在50岁以上,但国内报道青中年也不少见.肝脾不肿大.血液及骨髓除具有RAEB的一些改变外,常有以下特点:①外周血中原始细胞5%,但不超过20%;②骨髓中原始细胞超过20%,但小于30%;③原始细胞中可见Auer小体;④约50%以上病人演变为急性白血病,患者生存时间短,多数不超过一年.　　(三) WHO分类(2000年修订):近年来随着细胞学,免疫学,遗传学以及分子生物学的快速发展及其在MDS的诊断,分型,分期以及预后判断中的应用,MDS分型系统得到逐步完善,从1995年开始对MDS的WHO分型进行修订,在2000年发表.其分型如下:MDS 分型己由FAB标准过渡到WHO标准.判断各系别有否发育异常的细胞≥0.10,迄今尚无公认的MDS最低形态学诊断标准,对确定RA诊断有困难的患者,应进行定期随诊.　　病因及发病机理　　　　MDS可是原发的,即原因不明.或曾有化学致癌物质,烷化剂治疗或放射线接触史,即继发性.在全部急性白血病病例中,仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程.约50％MDS患者可见到特殊的染色体异常.MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化,很大程度上取决于细胞内被激活的癌基因类型和数量.目前认为本病是发生在较早期造血干细胞,受到损害后出现克隆性变异的结果.对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究,提示MDS系由一个干细胞演变而来,故为克隆性疾病.　　临床表现　　本病起病多隐袭,以男性中老年多见,约70％病例50岁以上.儿童少见,但近年青少年发病亦有增加.临床表现多样化,缺乏特殊表现,常以贫血,出血和感染就诊,部分病人可无症状,在体检过程中被发现.　　1,贫血：除个别病人外,绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现,如面色苍白,头晕乏力,活动后心悸气短等.　　2,出血：半数以上的患者有出血,但早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出血或鼻衄,因不严重,很少需特别处理,女性患者也很少出现月经过多;但随疾病发展到晚期,出血趋势加重,脑出血成为患者死亡的主要原因之一.　　3,感染：因粒细胞减少和功能异常导致感染发生,病情初期（难治性贫血,RA）较稳定,多无严重的感染与发热,后期（RAEB或RAEBt）较易合并感染.由于免疫力低下,易引起潜在性脓疡以及化脓性关节炎,结核,绿脓杆菌性结膜炎,坏疽等不常见的感染.霉菌感染在后期较普遍,败血症常为疾病终末期的合并症和主要的死亡原因.　　4,体征：部分患者肝,脾,淋巴结可有轻度肿大,可同时出现,也可单独出现,因程度不显著而被易忽略.少数患者可有胸骨压痛,肋骨或四肢关节痛.　　MDS的初发症状缺乏特异性,部分患者可无明显自觉症状.大多数患者有头昏,乏力,上腹不适和骨关节痛.多数以贫血起病,可做为就诊的首发症状,持续数月至数年.约20％～60％病例病程中伴出血倾向,程度轻重不一,表现有皮肤瘀点.牙龈出血,鼻衄.重者可有消化道或脑出血.出血与血小板减低有关,一些患者的血小板功能亦有缺陷.约半数患者在病程中有发热,发热与感染相关,热型不定,呼吸道感染最多,其余有败血症,肛周,会阴部感染.在未转化为急性白血病的病例中,感染和／或出血是主要死亡原因.　　肝,脾可有中或轻度肿大,1／3病例有淋巴结肿大,为无痛性.个别患者有胸骨压痛.