08年7月份作乳腺癌根治术,术

病情分析：

乳腺癌根治术　　1,切口　　无论竖切口,横切口还是斜切口,里面的操作是差不多的,只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向.但是,不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样,缝合后张力最高点的位置也稍有不同,因此切口的弧度会有差别.　　缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的,许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合,来判断切除的宽度,但是经常会出现切除过多,皮瓣张力高的情况.说明这种方法并不十分可靠.为什么明明术前感觉挺好,且完就不够了哪?第一,仅仅掐住中心,以为中间够了两边就没问题,实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力,当两边皮肤自己也需要扩展缝合时,无力支援中间,它就不够了.第二,仅仅两指能够对合是不够的,中间的组织厚度要减去,紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤.第三,缝合本身也要用掉一些宽度.第四,与感觉不同,瘦人的皮肤潜力比胖人小,可能与皮瓣切除的组织更少,保留的层次更多有关.第五,由于梭形切口两侧弧度并不对称,你掐得正好的两点,不一定就会缝在一起.　　怎样才能更准确一点哪?　　积累经验当然是个办法,但是现在怎么办?可以试一试这个办法.　　画好切口后,经切口两端,乳头,肿块另加一条中间线并向两端延长.将双手的手指分别压在切口线一侧,向内推.如果切口线可被整体推过中间线,就算合格.如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内,可适当调整切口弧度,然后分别将外侧切口线下部向内推,内侧上部向外推,可同时过线也可.　　微创小切口不推荐使用,自己做过10厘米的,感觉还行,但是估计被助手在心里骂了一千遍. 　　游离皮瓣　　有战友对此进行了专题讨论,我简单说几个于术式演变有关的故事,希望能够从中发现一些道理.　　很久以前,乳癌皮瓣比较厚,有时是紧贴乳腺腺体表面游离.那时,电刀质量不高,应用也不广泛,大家都使用手术刀游离皮瓣,技术要求不高,层次较清楚,止血也不难,相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫.　　后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯,皮瓣变薄.对刀功要求很高,既要在血战中找到合理的层次,还要完美的保持这一层次,不仅对主刀,也对助手提出了更高的要求,对出血也只能先压后止了,出血量较大.此时,电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角.由于主刀可以即时止血,保持视野清晰,又不用助手帮忙,明显降低了操作难度,减少了出血,缩短了手术时间.那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门.我自己也是其中一员.　　再后来,又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通,肿瘤细胞也可能侵及,需要划入切除范围内.于是游离面又进一步向皮肤靠拢,几乎达到全厚皮瓣的程度.在这个层次,几乎都是渗血,而且紧贴皮肤,风光一时的电刀优势全无.更大的影响是皮瓣坏死.由于切除了皮下血管网,皮瓣早期依靠间隙组织液,后期依靠再生血管,把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起.而且这种皮瓣坏死愈合之慢,令人寝食难安.这时已经风光不再的手术刀卷土重来,特别是配合止血水的应用,再次占据了主导地位.但是,并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣,原先的游离方式依然被大量使用. 　　游离皮瓣常见问题　　1,范围　　许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围,这是一个好方法!但是我发现,大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线,而是依然寻找固定的解剖标志.的确,皮瓣受牵拉后,画线位置也会随之移动,与解剖标志之间的对应关系也随之改变,依靠画线来决定,很有一点郑人买履的意思!既然这样,还算是一个好方法吗?当然算!只是部分医生使用不当!他们画的线是解剖标志的皮肤投影,如上方画锁骨,下方画肋弓,如此明显的解剖标志,还用画?应该画出实际皮瓣需要游离的范围,特别是背阔肌前缘,腋窝中分,肋弓下5厘米线等. 　　2,超越边界　　在游离皮瓣中,超过一点预设的边界没有太大问题,但是有些边界是非常关键的解剖标志,错过他们不但前路坎坷,而且会增加意外损伤的机会.　　上：胸大肌---三角肌间沟.无论以前还是现在,头静脉都要保护.　　外：背阔肌前缘.胖人容易靠外,瘦人容易靠内.　　下：肋弓是标志,但不是边界.乳房下内侧部的淋巴管,向下达胸骨剑突处,经腹前壁上部,与腹直肌,肝和膈肌的淋巴管丛相交通.　　腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂. 　　切断胸肌　　1,皮瓣游离完成后,如果行根治,需要切断胸肌止点,显露腋窝.第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘,接近嘛骨大结节处边缘最为清晰,可由此向下解剖胸大肌外缘,进入胸大小肌间隙内.　　2,确定劈开胸大肌界限.为了简化程序,已经不再解剖胸大肌三角肌间沟,而是切除胸大肌胸肋部,保留锁骨.这样胸锁关节与嘛骨大结节的连线就是胸大肌劈开线.一般不要先将胸大肌从中间劈开,然后切断止点,因为胸大肌劈开间隙小,有张力,容易造成胸大肌断端术后出血.可以先切断止点下1厘米的腱性部分,然后沿肌纤维方向直视下劈开,仔细止血.为了获得良好的显露,常常需要将胸大肌胸骨不上段切断,注意处理穿支血管.　　3,结扎切断胸肩峰动,静脉.　　4,切断胸小肌.先游离胸小肌内侧缘,分离胸小肌后方,切开外侧缘,直视下切断止点.