7ecdc4b | 浏览7723次 | 提问时间：2009-02-02 01:05:42 | 回答数量： 3个
女 岁
我是今年8月查出患有肺结核和肠结核的,我的情况比较严重,右肺的功能基本丧失,左肺上有一个气泡,呼吸比较困难,但是不咳血,就是咳嗽伴有浓痰.然后入院治疗了一个多月.一直都是挂异烟肼的针剂,消炎药则是挂头袍米诺,一开始是吃一颗利福平,后来加成2颗,同时还加了3颗吡嗪酰胺,咳嗽和咳痰有明显的改善,但是就是止不住低烧.后来医生把利福平加到3颗,发烧是止住了,可是严重破坏了肠胃,4天都没有进食,在这4天之中医生还把利福平换成利福喷丁3颗,但是肠胃依然很难受.现在还是挂异烟肼针剂,口服利福喷丁3颗,把吡嗪酰胺换成了乙胺丁醇2颗半,可服用之后肠胃就不太舒服了.我现在很着急,我想听听专家的意见,谢谢!而且我一个月花了一万多块钱,由于是自费,所以经济负担很大.
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抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用合理化疗可使病灶内细菌消灭最终达到痊愈休息与营养疗法仅起辅助作用 一抗结核化学药物治疗(简称化疗) (一)化疗原则 化疗的主要作用在于缩短传染期降低死亡率感染率及患病率对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施合理化疗是指对活动性结核病坚持早期联用适量规律和全程使用敏感药物的原则所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点联合两种以上药物以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗不可随意更改方案或无故随意停药亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月一般而言初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98%复发率低于2% 活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗至于部分硬结痰菌阴性者可观察一阶段若X线病灶无活动表现痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状亦不必化疗 1早期联用适量规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合痰菌转阴故对活动性病灶早期合理化疗效果满意 实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全相同大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个同时耐3种药物的菌则更少可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌但有可能留下少数耐药菌继续繁殖最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳 用药剂量要适当药量不足组织内药物信以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应结核菌生长缓慢有时仅偶尔繁殖(BC菌群)因此应使药物在体内长期保持有效浓度规律地全程用药不过早停药是化疗成功的关键 2药物与结核菌 血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平称全杀菌剂链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上加大剂量则容易发生不良反应 早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强链霉素次之炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢(C菌群)连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌(B菌群)有助于减少日后复发 (二)化疗方法 1“标准”化疗与短程化疗 过去常规采用12～18个月疗法称“标准”化疗但因疗程过长许多患者不能完成疗效受到限制自利福平问世后与其他药物联用发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对BC菌群)效果 2.间歇用药两阶段用药 实验表明结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长因此有规律地每周用药3次(间歇用药)能达到与每天用药同样的效果在开始化疗的1～3个月内每天用药(强化阶段)以后每周3次间歇用药(巩固阶段)其效果与每日用药基本相同有利于监督用药保证完成全程化疗使用每周3次用药的间歇疗法时仍应联合用药每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素对氨基水杨酸钠乙硫异烟胺等不良反应较多每次用药剂量不宜增加(表一) 表一 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 药名缩写每日剂量(g)间歇疗法一日一(g)制菌作用机制主要不良反应 异烟肼HINH0.30.6～0.8DNA合成周围神经炎偶有肝功能损害 利福平RRFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能损害过敏反应 链霉素SSM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害 吡嗪酰胺ZPZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃肠道不适肝功能损害高尿酸血症关节痛 乙胺丁醇EEMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成视神经炎 对氨基水杨酸钠PPAS8～12***10～12中间代谢胃肠道不适过敏反应肝功能损害 丙硫异烟胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃肠道不适肝功能损害 卡那霉素KKM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害 卷曲霉素CpCPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍眩晕肾功能损害 注：* 体重 3督导用药 抗结核用药至少半年偶需长达一年半患者常难以坚持医护人员按时督促用药加强访视取得患者合作尤为必要强化阶段每日一次用药即可形成高峰血药浓度较每日分次用药疗效尤佳且方便患者提高患者坚持用药率及完成全程 (三)抗结核药物 理想的抗结核药物具有杀菌灭菌或较强的抑菌作用毒性低不良反应减少价廉使用方便药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞腹膜腔或脑脊液内疗效迅速而持久 1异烟肼(isoniazid,H) 具有杀菌力强可以口服不良反应少价廉等优点其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成并阻碍细菌细胞壁的合成口服后吸收快渗入组织通过血脑屏障杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌胸水干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效故使用一般剂量异烟肼时无必要加用维生素B6)待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量异烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰化的速度常有个体差异快速乙酰化者血药浓度较低有认为间歇用药时须增加剂量 本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等单用异烟肼3个月痰菌耐药率可达70% 2利福平(rifampin,R) 为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(ABC菌群)均有作用常与异烟肼联合应用成人每日1次空腹口服450～600mg本药不良反应轻微除消化道不适流感症候群外偶有短暂性肝功能损害长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长每周口服一次疗效与每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强 3链霉素(streptomycin,S) 为广谱氨基糖苷类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成对细胞内的结核菌作用较少剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)间歇疗法为每周2次每次肌注射1g妊娠妇女慎用 链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害表现为眩晕耳鸣耳聋严重者应及时停药肾功能严重减损者不宜使用其他过敏反应有皮疹剥脱性皮炎药物热等过敏性休克较少见单独用药易产生耐药性其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素卷曲霉素紫霉素等虽亦有抗结核作用但效果均不及链霉素不良反应相仿 4吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌剂量：每日1.5g分3次口服偶见高尿酸血症关节痛胃肠不适及肝损害等不良反应 5乙胺丁醇(ethambutol,E) 对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性剂量：25mg/kg每日1次口服8周后改为15mg/kg不良反应甚少为其优点偶有胃肠不适剂量过大时可起球后视神经炎视力减退视野缩小中心盲目点等一旦停药多能恢复 6对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P) 为抑菌药与链霉素异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生耐药性其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争影响结核菌的代谢剂量：成人每日8～12g每2～3次口服不良反应有食欲减退恶心呕吐腹泻等本药饭后服用可减轻胃肠道反应亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注1个月后仍改为口服 (四)化疗方案 视病情轻重有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况药源供应等选择化疗方案无论选择何种必须符合前述化疗原则方能奏效 2治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转或在疗效中转阳X线显示病灶未吸收稳定而进一步恶化均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核究其产生原因除感染耐药结核菌用药不规范间断用药或单药治疗外尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗机体免疫力低下(HIV感染者)体质极差等因素有关 二对症治疗 三手术治疗 外科手术已较少应用于肺结核治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时复治的单侧纤维厚壁空洞长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶-胸膜切除术手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心肺肝肾功能不全者
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