d9842d8c | 浏览6855次 | 提问时间：2009-01-13 11:39:11 | 回答数量： 18个
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展示消化疾病诊治新视点的大舞台 首都医科大学附属友谊医院 北京市消化疾病中心 张澍田 于中麟-------------------------------------------------------------------------------- ２００４年美国消化疾病周（ＤＤＷ）于５月１５日至２０日在美国路易斯安那州的新奥尔良举行，参会人数达１５０００多人，我国约有５０多名消化科医师参加了此次盛会。每年的ＤＤＷ都是由美国肝病学会?ＡＡＳＬＤ?、美国消化病学会?ＡＧＡ?、美国消化内镜学会?ＡＳＧＥ?和消化外科学会?ＳＳＡＴ?共同举办，除ＡＡＳＬＤ外，ＤＤＷ是其他３个学会的唯一年会。４个学会的领导和会员均出席会议，有助于肝病、内镜、消化内科和外科专科医师共同探讨临床热点问题，这也是ＤＤＷ最突出的特色。 今年，ＡＡＳＬＤ对于肝细胞性肝癌给于特别关注。在５月１７日ＡＡＳＬＤ举办的１个论坛上，与会肝病专家讨论了近来肝细胞性肝癌发病率升高的原因、来自第三世界国家的移民乙肝的流行情况和美国糖尿病及肥胖的流行病学情况。 ＡＧＡ也举办了几个新专题论坛，分别讨论了消化不良、成人和儿童空回肠活检进展以及影像学和先进技术等，后一专题展示了很多最新技术，为消化病专科医师提供了最有前景的临床应用技术。 ＡＳＧＥ举办了２个会议，一个着重于胃肠道专题，另一个着重于内镜不逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）和内镜超声。内镜知名专家的报告涉及了消化内镜**作的各个方面。发言者都准备了１个诊断不明的病例，展示其内镜表现，并将其提供给专家组，讨论诊断和可选择的治疗方法。对于疾病的诊断和治疗，在讨论时也征求了参会代表的意见。 ＳＳＡＴ从所收到的３００多篇论文中精选了４篇做大会主旨发言，内容涉及到肝脏切除术与经腹腔镜射频的对比研究、胰腺癌术后的辅助治疗、外科治疗肠衰竭、ＭＣ４Ｒ基因突变与胃囊带术预后的关系等。 总之，对于消化各专业的基础和临床工作者来说，本届ＤＤＷ是展示消化道和肝脏疾病诊治新进展、新视点的大舞台。
在本次会议上，加拿大ＭｃＧｉｌｌ大学胃肠病学教授Ｂａｒｋｕｎ向Ｍｅｄｓｃａｐｅ网站记者介绍了大剂量质子泵抑制剂（ＰＰＩ）在上消化道出血中的应用。 在非静脉曲张性上消化道出血的患者中，大剂量ＰＰＩ的作用已经得到了很好证实，并仍在不断发展。人们已经从设计完善的随机试验中得到有说服力的数据，这些试验结果显示，应用ＰＰＩ可显著降低再出血发生率，并有降低外科手术率和死亡率的趋势，本次会议上公布的加拿大一项荟萃分析结果也证实了这一结论。同时，还有两项静脉应用大剂量ＰＰＩ的随机试验结果对这种疗效提出了质疑，但这两项研究都存在实验方法的局限性，而且在其中一项试验中，其亚组结果与以前的随机试验结果相一致。 在一次具有权威性的共识会议上，与会专家认为，消化性溃疡出血患者进行内镜止血后，可以将静脉应用大剂量ＰＰＩ作为辅助治疗。一些成本研究也都证实，这种方法成本效益好。一些临床医师甚至认为，在内镜检查前给予静脉应用大剂量ＰＰＩ可能成本效益更好。人体试验和荟萃分析结果也显示，大剂量口服ＰＰＩ可降低再出血。关于单独使用大剂量ＰＰＩ，Ｓｕｎｇ等近期进行的一项研究表明，对于Ｆｏｒｒｅｓｔ分级为Ⅱｂ、Ⅱａ 的患者，静脉大剂量ＰＰＩ治疗可作为内镜治疗的辅助方法。 点评 大剂量静脉ＰＰＩ作为内镜下止血的辅助治疗手段，已成为消化性溃疡出血的标准治疗。但是ＰＰＩ的最佳剂量方案、给药时间以及给药途径还需要进一步验证。
仅能在胃肠道管腔内进行操作是目前内镜技术的主要局限之一。最先能够对胃肠道以外的结构提供诊断信息的内镜技术是超声内镜检查术（ＥＵＳ），而细针穿刺线性排列超声的应用又使ＥＵＳ成为内镜设备的一部分。采用该技术，临床医师不仅可以获得更准确的图像，而且还可从胃肠道管腔中获取腔外组织标本。这使人们将诊断与治疗的内镜技术应用于胃肠道以外充满了信心。 将内镜置于胃肠道内并穿过胃肠道管壁进行观察、诊断及治疗干预在理论上相对简单，而实施起来则非常困难，主要存在以下困难：⑴ 所建立的透壁性通道处要有足够大的直径使内镜及内镜设备能通过，以便进行进一步操作；⑵ 尽管内镜经过口腔及胃肠道，但仍要保证腹腔内的无菌状态；⑶ 要形成气腹使腹腔扩张，以获得充分的视野；⑷ 要能进行内镜及内镜仪器的治疗；⑸在操作结束时要能以安全的方式关闭透壁通道。尽管存在着以上障碍，人们对于达到这些目标仍充满信心。如果能实现以上目标，则无腹部伤口的腹部外科手术将成为现实。 内镜下经胃壁输卵管结扎术 “阿波罗小组”一直致力于采用内镜技术进行胃肠道外内镜外科手术的研究。在本次会议中，“阿波罗小组”成员之一Ｋａｎｔｓｅｖｏｙ报告了他们的最新成果，他们成功地在猪模型上进行了经口经胃输卵管结扎，术后猪长期存活。 他们首先用抗生素溶液对５只５０ ｋｇ重的雌性猪进行灌洗，用针刀穿刺形成透过胃壁的通道，并用经内镜球囊扩张器扩张至２０ ｍｍ。然后通过一个无菌的外套管将经高标准消毒的标准内镜置入腹腔。猪的输卵管容易找到，对其中一条输卵管用内镜圈套器进行结扎（另一条不进行结扎，以作对照），在结扎前后用子宫输卵管造影术进行评估。动物术后存活了２～３周。 输卵管结扎术在所有动物模型研究中均获成功，且无并发症发生，尸检未发现有腹膜炎及腹腔内粘连。该研究证明了经胃腹部手术是安全可行的。但动物输卵管结扎手术所需技术简单，与人类的输卵管结扎内镜治疗有一定的差异。 内镜下经胃壁胆道手术 Ｐａｒｋ等报告了他们经胃壁胆道手术的经验性研究成果。在该研究中，研究者采用的动物模型是１３只体重为３０ｋｇ的猪（包括５只活猪）。他们将２根内镜置于动物的胃（第２根胃镜经导丝引入），用针刀做２个独立的经胃壁切口，然后置入导丝，并采用括约肌切开术来扩大切口，使其有足够的直径，保证内镜经胃壁置入。采用该方法可置入２根内镜（这与腹腔镜医师制造气腹相似），采用每根内镜均可独立地进行操作，并可对另１条内镜进行观察。 研究人员还采用经胃壁内镜对胆囊进行了观察，并用针刀切开胆囊床的基底部，找到并夹住胆囊管，以移动胆囊。研究者还可从胃切口中将胆囊取出，并用钳子将胆囊与胃壁夹住，在胆囊上行胆囊胃吻合术。 Ｓｗａｉｎ等接着进行了内镜的使用范围及其局限性的报告。他认为，该项操作有可能直接应用于人类。同时，他也对该项技术使用的可能性提出质疑，并提出了该项技术的局限性，例如，难以评估仪器设备产生的压力，而且，设备暴露受限。这都需要进一步加强对技术设备的改良。 内镜机器人系统 在本次会议上，ＡＳＧＥ对目前设备的局限性以及应发展的用以进行经胃壁内镜手术新技术进行了交流。Ｒｏｔｈｓｔｅｉｎ等就使用计算机辅助机器人系统来进行更进一步治疗的进展情况作了报告。 他们发明了一个用电子控制的机器人系统，该系统与内镜相连（但不通过内镜）。机器人可从不同方向用多关节操作手进行操作。在计算机控制下，医生操纵装在活动臂上的一对操纵杆的面盘，就可对内镜设备的移动和活动程度进行控制。不同的手术工具包括：组织钳、剪刀、持针器及针刀，机械人控制的内镜手术在理论上与已经存在的机器人腹腔镜手术技术相似。研究者采用该设备对猪胃的体外模型进行了内镜下胃黏膜切除术，随后又对麻醉后的猪进行了内镜下胃黏膜切除术，没有发生任何并发症。这种机器人技术及设备将使内镜操作取得更大的发展。 内镜下缝合术 胡冰等作了采用内镜下进行缝合而不用体外打结的报告。他们使用的具有代表性的仪器称为“鹰爪Ｖ”，这种仪器在直视内镜下使用一个弯曲的针，使得缝合刺入相对较深，以利于进行体内打结。目前应用内镜下缝合技术存在的难点之一是：缝合后，缝合工具要从胃肠道中取出，打结器／缝合线剪切器要从体外转移到缝合的一侧。因此，如果内镜缝合技术广泛得到应用的话，那么将有助于内镜技术的开展。 胡冰等采用“鹰爪Ｖ”对猪进行缝合及打结缝合线（“尾巴”仪器，缝合可用标准内镜剪剪断）来结扎脾动脉（平均直径３ ｍｍ）。缝合通常在固有肌层内，偶尔可穿过浆膜层（其他内镜很少穿过肌层）。完全内镜缝合系统可扩大内镜缝合新技术的应用范围，如治疗胃肠道出血等。此外，还可将该技术推广至胃肠道外手术领域以外。但是，该技术尚处于起步阶段，还存在不少问题。
在过去的几年里，人们进一步加深了对肠易激综合征（ＩＢＳ）社会经济学影响的认识，有关ＩＢＳ肠神经系统作用机制及治疗的研究也取得长足的进步，ＩＢＳ已越来越受到关注。在本次会议上，有许多高质量的有关ＩＢＳ研究报告。 ＩＢＳ的流行病学 在ＩＢＳ患者中，女性多于男性，其比例为２～３∶１。在一项纳入８９７例确诊的功能性胃肠病患者的研究中，研究者就诊断标准中具体症状发生率的性别差异进行了研究。他们发现，在过去的几年里，女性患者较多的症状是便秘与腹胀，而且就诊率很高；男性则更多表现为排便后可缓解的腹痛或者是伴随排便频率改变的疼痛。当研究者用以症状为基础的标准来诊断ＩＢＳ，并且以此来完善将来的诊断标准时，这些个体化症状的性别特异性差异就会有非常重要的意义。 现已证明，ＩＢＳ会大大增加医保费用，而且在ＩＢＳ患者的家属中，ＩＢＳ的患病率和确诊率均高于无ＩＢＳ的家族。Ｌｅｖｙ 等对２０８名母亲患有ＩＢＳ的儿童和２４１名母亲无ＩＢＳ的儿童进行比较。结果显示，不论是因胃肠道疾病还是非胃肠道疾病而就诊?母亲患有ＩＢＳ的儿童就诊率较母亲无ＩＢＳ的儿童高５０％，从而大大增加了健康保健相关的费用。而且孩子就诊的次数和费用（包括胃肠疾病和其他疾病）与母亲就诊的次数和费用直接相关。 ＩＢＳ的病理生理学 Ｍｅａｒｉｎ等对一组年龄与性别相匹配的人群进行分析。在该组人群中，一半患有沙门菌小肠炎。在对患者症状进行随访（根据罗马Ⅱ标准）的第３、６和１２个月时，有沙门菌感染的人群中符合ＩＢＳ诊断标准的可能性较对照组要大得多，比值比为１４．８。 在今年的会议上，躯体和内脏神经高敏状态这一概念也引起了与会者高度重视。在一项采用功能性磁共振成像技术进行的小样本研究中，研究者发现，ＩＢＳ患者对抑郁性情感刺激的反应表现为大脑边缘区和扣带回显著的去活化反应，这提示以前观察到的中枢神经系统的应激加工处理的差异并不是内脏感觉所特有的，而是普遍存在的。 Ｓｉｍｒｅｎ等评价了来自不同环境的几组ＩＢＳ患者内脏高敏状态的情况，以此来验证接受三级治疗的ＩＢＳ患者（即最严重的和难治症状的患者）较接受一级治疗和尚未就诊的患者更易出现内脏高敏状态的假说。研究证实，ＩＢＳ患者与健康对照者的内脏高敏状态相似，与环境因素无关。另外，来自不同环境的ＩＢＳ患者的内脏高敏状态也无显著性差异。但这些研究结果对于临床实践中的价值还有待进一步研究。 ＩＢＳ的诊断 ＩＢＳ的治疗取决于患者的症状。过去，患者通常被分为３大类：便秘型ＩＢＳ、腹泻型ＩＢＳ以及便秘腹泻交替型ＩＢＳ。罗马Ⅱ标准对腹泻或便秘的患者进行了区分，但并没有对症状交替型患者进行定义。但是?这一点在临床上非常重要，因为当使用只针对某一主要症状的治疗方法时，当患者出现症状交替时?该治疗将会加速患者由一种症状发展到另一极端。在本次会议上?有几项研究对区分症状交替型患者的重要性进行了评估。 Ｐｉｍｅｎｔａｌ等根据５点视觉模拟标尺来对腹痛、腹泻和便秘进行评分。结果表明，该方法能够准确地区分便秘型ＩＢＳ、腹泻型ＩＢＳ和症状交替型ＩＢＳ。Ｗｈｉｔｅｈｅａｄ等通过使用以症状为基础的标准发现，大约５０％的ＩＢＳ患者有肠道习惯的交替改变，而且，与非症状交替型的患者相比，这些患者更可能症状严重、心理压抑以及生活质量受损。 一些数据表明，对于有ＩＢＳ症状的患者，原因未明的口炎性腹泻难以鉴别。因此，一些专家建议，有ＩＢＳ症状的患者应当定期进行腹部疾病的检查。Ｓｐｉｅｇｅｌ等对ＩＢＳ患者的腹部疾病的血清学和内镜检查与经验性ＩＢＳ治疗的成本效益比的差异进行了分析。他们发现，当口炎性腹泻的发生率超过８％及腹部疾病检查的特异性超过９８％时，或者当ＩＢＳ的治疗费用超过１３０美元／月时，就应当把腹部疾病的检查作为主要策略。当口炎性腹泻的发生率超过１％时，对腹部疾病检查的成本效益比就能被接受。目前，还需要进行前瞻性的临床研究来进一步回答该问题。 ＩＢＳ的自然史 人们对ＩＢＳ的自然史目前还不太了解。Ｔａｌｌｅｙ等报告了目前仍在进行的一项针对一段时间内某单一人群中功能性胃肠病发病率的研究结果。既往对该人群的研究结果表明，总的ＩＢＳ发病率很稳定，但是，对于那些症状时有时无的患者，其发病率却很不稳定。目前，该项从２００３年开始的研究再一次表明，症状的变化十分常见，但是?对于具体患者功能性紊乱不一定是慢性的。 有几项有关ＩＢＳ患者接受腹部手术的情况和缺血性结肠炎发病情况的报告。在一项精心设计的分析中，Ｃｏｌｅ等发现，ＩＢＳ患者接受胆囊手术的可能性是非ＩＢＳ患者的３倍，接受其他任何腹部手术的可能性是非ＩＢＳ患者的２倍。这些发现与以前的报告一致。 Ｓｉｎｇｈ等对大量有代表性的ＩＢＳ患者中的缺血性结肠炎的发病率进行了观察。他们发现，ＩＢＳ患者缺血性结肠炎的发病率是非ＩＢＳ患者的３倍，与最近的报告相似。这些研究结果对今后有关ＩＢＳ治疗方法的研究有重要的意义，而且，当临床医师考虑与不同的治疗方法有关的各种不良后果时，也应时刻牢记这些研究结果。 ＩＢＳ的治疗 在功能性胃肠病的治疗试验中，安慰剂组患者有较高的治疗有效率。在本次会议上，Ｐａｔｅｌ等报告了一项荟萃分析结果，他们发现，在ＩＢＳ的临床研究中，安慰剂组的治疗有效率为１６％～７１％（平均４４％）。治疗方案中含有创性操作是安慰剂有效率变化的主要预测标志。另外一些因素如研究方法学指标和就诊的次数对安慰剂有效率并不起很大的作用。 最近，一项将地昔帕明作为治疗方法之一的大样本研究再次证明，三环类抗抑郁药对某些ＩＢＳ患者是有效的。然而，针对该研究的一篇评论认为，由于三环类抗抑郁药的副作用导致患者治疗中断率很高。根据该研究的另外一些数据，研究者证实，服用三环类抗抑郁药的患者在服药前后均易出现躯体症状，如疲劳、恶心、视力模糊和失眠等。 Ｂｒａｄｅｔｔｅ 报告了一项纳入７９２例腹泻型ＩＢＳ患者的大样本研究结果，患者被分为西兰司琼（一种５－ＨＴ３拮抗剂）治疗组和安慰剂组，西兰司琼治疗组患者服用西兰司琼 ２ ｍｇ／次，３次／ｄ。总体结果是另人鼓舞的，在研究的第１～３个月和研究结束时（６个月后），治疗组的有效率较安慰剂组高１５％～２０％。与以前的使用类似药物的研究结果不同的是，该研究结果在不同性别患者之间是一致的。但是，应引起注意的是，在西兰司琼治疗组中，３例患者出现可疑的自限性缺血性结肠炎。因此，还应该继续开展研究来评价西兰司琼应用价值。 人们正在进行大量有关ＩＢＳ病理生理机制及治疗方面高质量研究。在ＩＢＳ流行病学、脑－肠的相互作用、诊断及治疗上的进步都将推动该领域的发展，也会给患者带来新的希望。
在会议期间，美国胃肠学会关于内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）术后胰腺炎防治方面的专题临床讨论会吸引了大量听众。明尼苏达大学的Ｆｒｅｅｍａｎ作了题为“ＥＲＣＰ到底有多危险”的报告。 根据近１０年的相关研究结果，Ｆｒｅｅｍａｎ等认为，⑴ 诊断性ＥＲＣＰ是安全的，诊断性ＥＲＣＰ并发症的发生率显著低于治疗性ＥＲＣＰ；⑵ Ｏｄｄｉｓ括约肌压力测定（ＳＯＭ）是Ｏｄｄｉ括约肌功能失调患者发生术后胰腺炎的原因，这是ＥＲＣＰ操作本身所造成的，而不是由测压引起的；⑶ 诊断性ＥＲＣＰ本身就可防止ＥＲＣＰ术后胰腺炎；⑷在ＳＯＭ后及未测ＳＯＭ而接受经验性括约肌切开术的患者中， ＥＲＣＰ术后胰腺炎的发生危险是相等的。 ５个随机对照临床研究表明，对高危患者行胰腺支架置入术，可大大降低其ＥＲＣＰ术后胰腺炎的发生危险，也显著降低重型胰腺炎的发生率。５～７Ｆｒ管径的胰腺支架有引起胰管发生不可逆改变的倾向，３Ｆｒ无侧翼的单侧猪尾软胰腺支架不会对胰腺造成损伤，可以防止ＥＲＣＰ术后胰腺炎的发生，大多数（９０％）３Ｆｒ支架可自发地从体内排出，避免了因要取出支架而再次进行ＥＲＣＰ术。 意大利米兰Ｐｉｅｒ－Ａｌｂｅｒｔｏ对ＥＲＣＰ术后胰腺炎进行药物预防的艰难历史进行了回顾。人们已经尝试将许多药物治疗用以减少ＥＲＣＰ术后胰腺炎的发生，通常最初的研究结果是有效的（有时是令人振奋的），但大量临床研究则证明他们均没有真正的治疗效果，例如肾上腺皮质激素、抗生素、抗胆碱能药物、白细胞介素１０及来昔帕泛在ＥＲＣＰ后胰腺炎药物预防方面都走向了失败的坟墓。 Ｔｅｓｔｏｎｉ等进行的研究表明，蛋白酶抑制剂加贝酯预防ＥＲＣＰ后胰腺炎有效，但需要在治疗前至少６小时经静脉注射，因而实用性不强。 杜克大学Ｊｏｗｅｌｌ对ＥＲＣＰ前即刻经静脉注射胰泌素作为药物治疗手段进行了回顾。胰泌素可显著减少某些高危人群发生ＥＲＣＰ术后胰腺炎的几率，其中包括那些接受胆管括约肌切开术的患者。苏格兰Ｇｌａｓｇｏｗ也发表了一篇相关报告，他在ＥＲＣＰ术后给患者使用非类固醇类抗炎药双氯芬酸栓剂，ＥＲＣＰ术后胰腺炎的发生显著减少。 此外，Ｂｒｉｇｈａｍ妇女医院Ｄａｖｉｄ Ｃａｒｒ－Ｌｏｃｋｅ认为，尽量避免行ＥＲＣＰ是最好的防止ＥＲＣＰ术后胰腺炎的方法，应该推广包括超声内镜及磁共振胰胆管造影在内的一些微创或无创技术。
在美国，非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）是最常用的药物之一。大约１５００～２５００万病人常规使用ＮＳＡＩＤ。１％～３％的病人会出现严重的ＮＳＡＩＤ相关的消化道并发症。基于这点，一些研究提出相应的措施以减少上消化道溃疡及出血的发生危险。 奥美拉唑与一种非选择性ＮＳＡＩＤ（如萘普生）联合应用已被证明可很好地防止溃疡，并能治愈溃疡。奥美拉唑治愈溃疡并防止复发的疗效与米索前列醇相当，但奥美拉唑的副作用更少。同非选择性ＮＳＡＩＤ相比，选择性环氧合酶（ＣＯＸ）－２抑制剂可降低溃疡发生率，并且可以减少上消化道出血和穿孔发生率，但是不能完全阻止这些并发症的发生。 在今年的ＤＤＷ上， Ｓｃｈｅｉｍａｎ等报告了２项随机安慰剂对照、并行、多中心研究的结果。这些资料表明，对于服用选择性和非选择性ＣＯＸ－２抑制剂的病人，抗酸剂的使用在减少溃疡发生方面是有效的。该两项研究目的是评估埃索美拉唑 ２０ ｍｇ或４０ ｍｇ预防高危人群（＞６０岁有溃疡病史的患者）胃及十二指肠溃疡的疗效。患者均于治疗前、治疗１个月、３个月和６个月时接受胃镜检查。结果显示，安慰剂组（４５２例）患者６个月溃疡发病率为１７％，埃索美拉唑 ２０ ｍｇ组（４５９例）为５．２％（Ｐ＜０．００１），４０ ｍｇ组（４６７例）为４．６％（Ｐ＜０．００１）。 在服用ＣＯＸ－２选择性抑制剂的亚组病人中，安慰剂组（１３４例）溃疡发病率为１６．５％，埃索美拉唑２０ ｍｇ组（１２５例）为０．９％（Ｐ＜０．００１），４０ ｍｇ组（１４１例）为４．１％（Ｐ＜０．００１）；在服用非选择性ＣＯＸ－２抑制剂亚组中，安慰剂组（３１８例）溃疡发病率为１７．１％，埃索美拉唑 ２０ｍｇ组（３３４例）为６．８％，４０ｍｇ组（３２６例）为４．８％。该研究另一重要发现是，在安慰剂组中，非选择性和选择性ＣＯＸ－２抑制剂亚组病人溃疡发病率相当。 ＰＰＩ治疗中的ｐＨ检测 一些研究证实，许多有症状而持续每天服用ＰＰＩ治疗的患者常发生难以控制的反流。Ａｍｉｎ等的研究表明，每天接受单剂ＰＰＩ治疗的病人咽喉酸反流很常见，可达５６％，其他研究表明，接受ＰＰＩ治疗的Ｂａｒｒｅｔｔ’ｓ食管患者中，持续性酸反流很普遍。 在今年的会议中，Ｖａｅｚｉ等报告了２２９１例次２４小时ｐＨ检测结果的回顾性分析结果。该研究表明，对于接受２次／日ＰＰＩ治疗的有症状胃食管反流疾病（ＧＥＲＤ）病人，食管ｐＨ检测异常的可能性极小。而对于那些有症状的不典型ＧＥＲＤ病人，在治疗中采用ｐＨ检测花费较大。 研究者根据ＧＥＲＤ症状，将病人分为典型（胃灼热、反流）和不典型（胸痛、咳嗽、声嘶、咽痛、气短、哮喘）两类。２５０例病人中，１１９例接受１次／日ＰＰＩ治疗，１３１例接受２次／日ＰＰＩ治疗，所有患者均接受ｐＨ检测。结果显示，接受１次／日ＰＰＩ治疗的患者ｐＨ检测异常的几率是２次／日患者的３倍?比值比（ＯＲ）为３．３３，Ｐ＜０．０１?；接受２次／日ＰＰＩ治疗的患者ｐＨ值正常的几率是１次／日患者的１１倍（ＯＲ为１１．１１，Ｐ＜０．０１）。两组患者ｐＨ检测正常的患者比例分别为６９％（８２例）和９６％（１２６例，Ｐ＜０．０１）。费用分析（流体压力测量加ｐＨ监测）显示，典型ＧＥＲＤ病人总费用为１２５６００美元，而不典型病人为７５０００美元。 消化不良与试验性治疗方案 在初级卫生保健机构，对消化不良患者采用针对幽门螺杆菌（Ｈｐ）的试验性治疗已被证实费效比较好。Ｌｅｓｓｅｎ等将５００例消化不良病人分为Ｈｐ试验性治疗组和即刻内镜组。结果显示，两组患者１年内症状改善情况和生活质量均无显著差异。在今年的ＤＤＷ上，Ｌｅｓｓｅｎ等报告了上述研究的长期随访结果。该研究表明，试验性根除方案长期有效，可减少内镜及抗分泌治疗的使用。 研究者对患者随机分组后，每３个月记录１次患者症状、生活质量及其满意度，中位随访时间为６．７年。结果显示，两组患者症状无差异，无症状天数、患者满意度、生活质量、就诊次数均无显著差异。试验性治疗组接受内镜检查的仅占４１％，少于早期内镜治疗组。试验性根除组接受抗分泌治疗者少于内镜组，而采用根除治疗的患者比率高。在随访中，试验性根除组中有２例病人发生出血性消化道溃疡，均为ＮＳＡＩＤ相关性。
问：美国胃肠病学会功能性胃肠病工作组曾指出，只改善肠道习惯（如便秘）而不针对肠易激综合征（ＩＢＳ）其他症状的疗法并不是ＩＢＳ患者的最佳治疗方案。那么ＩＢＳ患者的治疗目标到底是什么？为什么说患者全身症状的缓解要比单一症状的减轻更重要呢？ Ｐｅｔｅｒ Ｗｈｏｒｗｅｌｌ（英国曼彻斯特大学资深讲师）：ＩＢＳ的基本症状为腹痛、腹胀以及某种形式的肠道功能障碍。另外，患者常常还有各种肠外症状的主诉，比如背痛、嗜睡以及泌尿系症状。对于某一患者来说，肠功能障碍可能是影响其生活最大的症状，而与此完全不同的症状，比如腹胀，则有可能是另一些患者最头疼的问题。而且，很少有患者只有１种症状，因此在临床治疗中，仅仅缓解诸如腹痛或肠功能障碍等某一症状并不能使患者完全满意。 理想的治疗应该针对尽可能多的症状，目前在临床试验中，一些全身治疗策略的实施已实现了这一目标。所以，主要治疗目标应是缓解全身症状，次要治疗目标才是ＩＢＳ的特异性症状。 问：内科医生在治疗腹泻型ＩＢＳ时面对的关键性问题是什么？ Ｍｉｃｈａｅｌ Ｄ．Ｇｅｒｓｈｏｎ（哥伦比亚大学医学院院长、教授）：虽然目前还无法完全证明ＩＢＳ患者存在功能和生物化学方面的异常，但无论有无腹泻，ＩＢＳ都是一个慢性疾病。因此，在临床中，内科医师很可能将面对的是１例已受疾病长时间困扰（而未能明确诊断）的患者，或者即使在第１次就诊时诊断就已明确，但无法治愈而备受挫折的患者。此外，患者很可能还有其他方面的主诉，常见的有上消化道功能紊乱、纤维肌痛、抑郁或者焦虑等。因此，内科医生在面对患者时，既要有同情心，但又不能受患者消极情绪的影响。 内科医生应告知患者，ＩＢＳ是一种病因不明的、症状可以改善但不能完全治愈的慢性疾病，同时还必须要让患者知道，ＩＢＳ是一种常见病，患者本身并没有过错，也不是有精神问题。 医生需要采取可行的治疗方法对患者进行常规治疗，但是，目前还没有研究证明这些常规治疗手段较安慰剂的疗效好。希望有研究最终能证实，对于腹泻型ＩＢＳ，应用小剂量抗抑郁药或５－ＨＴ３拮抗剂可达到较好的治疗效果。 问：从肠易激综合征发病的病理生理学机制来看，５－羟色胺（５－ＨＴ）信号传导起什么作用？如内脏超敏、肠分泌功能改变、胃肠动力学改变等。另外，这与治疗便秘型肠易激综合征有何关系？ Ｐｅｔｅｒ Ｗｈｏｒｗｅｌｌ：人体的５－ＨＴ大部分存在于胃肠道内，并且在生理活动中起重要的调节作用。迄今为止，已发现多种５－ＨＴ受体，但这些受体当中，目前最受消化病学专家关注的是５－ＨＴ１、５－ＨＴ３和５－ＨＴ４受体，后两种在ＩＢＳ发病机制研究中倍受瞩目。 阻断５－ＨＴ３受体可引起肠蠕动减慢，活化５－ＨＴ４受体可产生激肽原样作用，刺激肠蠕动。研究表明，腹泻型ＩＢＳ患者餐后循环中去血小板血浆５－ＨＴ水平升高，相反，便秘型ＩＢＳ患者餐后５－ＨＴ水平降低。因此，应用５－ＨＴ４激动剂是治疗便秘型ＩＢＳ患者的合理方法，另外，５－ＨＴ４激动剂还有改善内脏感觉和肠道分泌功能的作用。
在本次会议上，有关结肠镜的研究进展是一个重要的主题。Ｓｈｉｋｅ等向大家介绍了一种新设备――“结肠眼”，它是一种辅助、免洗的非纤维光学结肠镜。 与传统推拉法进行结肠镜检查的方法不同，该设备采用气压辅助吸引技术来拉抽结肠镜。该系统在内镜头部安装了一个充气装置，以产生一个０．５ ｋｇ的向前推进力（相当于传统标准结肠镜检查最大的推进力，约４．４ ｋｇ）。在此基础上，还设置了保护性的免洗鞘管。采用该设备，操作者只须对操纵杆进行操作。该设备还可使用带有工作通道（直径３．７ ｍｍ）的免洗鞘管，使用时不再需要消毒。该设备的光源也是一项新技术，它在内镜头部使用整体光电二极管光源，这样就不再需要内镜基部灯箱的光源。 Ｓｈｉｋｅ等采用该设备对７２名志愿者进行了结肠镜筛查，８８％的到达了盲肠，到达结肠平均用时１２．３分钟（其中９人少于５分钟）。它还可轻易地进行活检、息肉切除及氩气血凝等治疗。鞘管屏障是一个有效防止感染的保护装置。但在研究者在近期使用这一内镜时，未能重复出该设备在到达盲肠的几率和时间上的优势，这可能与患者的选择（有些患者既往结肠镜检查失败）及医师学习使用该新内镜技术的学习曲线有关。 Ｓｗａｉｎ等还介绍另一种称之为“ｃａｔｈ－ｃａｍ”的结肠镜新技术。这种导丝／导管设备采用高级电荷耦合器件（ＣＣＤ）技术，使摄像装置体积减小。研究人员研制了一个重量较轻的可弯曲导管，它可使传统内镜携带一个有像素计数装置的、直径为３ ｍｍ的超细的、可弯曲摄像内镜，这种导管免冲洗，较传统内镜轻得多。它还可调节扭矩，并有光电二极管、头部弯曲性大、附加通道、镜头冲洗、气体吹入以及亲水性外套等特点。导管头部与一微型照像机相连，工作台测试圈套导丝可通过附加通道，并且导丝导管使用时对结肠壁的平均压力（较标准结肠镜减少了４０％）及峰压明显小于标准结肠镜。另外，其远端头部弯曲硬度较标准结肠镜小５倍。 研究者采用该设备对１１只猪（其结肠长度是人类的２倍）进行的研究表明，ｃａｔｈ－ｃａｍ可对管腔进行观察，并可到达结肠镜进镜的深度（有时可更深）。研究者还报告了对２例患者使用圈套导丝帮助传统结肠镜进镜的情况。目前，研究者正在计划进行一个大型的临床研究。
目前，肝活检是评价肝纤维化进展程度的主要方法，但肝活检可引起并发症，甚至导致死亡。因此，探讨评价肝纤维化的无创性指标引起了人们广泛的兴趣。在今年的ＤＤＷ会议上，ＡＡＳＬＤ举办了“肝病预后指标”专题座谈会。 目前已有多种血清学指标用于评价肝纤维化，这些检测指标与肝纤维化特异性指标相结合有助于对肝功能进行评价。肝纤维化特异性指标包括ＡＰＲＩ（谷草转氨酶－血小板比值指数）和纤维测定等。但是，需要强调的是，通常这些检测指标仅能区分肝硬化和轻度或无纤维化，而不能对肝纤维化进行准确分级（如Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ１－Ｆ３）。 ＹＫＬ－４０、透明质酸、胶原、纤连素及一些联合血清学指标是特异性更好的肝纤维化检测指标。Ｆｉｂｒｏ ＳｐｅｃｔⅡ是一种联合血清学指标，是目前唯一的可检测肝纤维化的无创性诊断方案，该方案包括了肝纤维化级联反应中的多种成分，如透明质酸、基质金属蛋白酶抑制剂和α２巨球蛋白等。 Ｐａｔｅｌ等采用血清学指标对２４４例丙肝患者进行评价。他们发现，该检查对区分轻度肝纤维化（Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ０－Ｆ１）与重度肝纤维化（Ｍｅｔａｖｉａ分级 Ｆ２－Ｆ４）的阳性预测值为７１％～８７％。这进一步表明，这些检查手段仅能区分晚期肝病与轻微肝病，而难以区分不同程度的肝纤维化。 血蛋白成分图谱分析能准确反映肝纤维化程度，该领域的最近研究证实了它的可行性。Ｈｕｉ等采用ＳＥＬＤＩ－ＴＯＦ ＭＳ进行蛋白分析，然后通过人工智能建立肝纤维化预测模型。他们证实，该方案可对慢性乙肝患者不同程度的肝纤维化进行预测，还能识别出现肝纤维化的乙肝患者。该方法区分中／重度肝纤维化（Ｉｓｈａｋ分期３－４）和肝硬化（Ｉｓｈａｋ分期５－６）患者的敏感性和特异性均超过９０％。因此，血蛋白成分图谱分析对更准确地评价肝纤维化的发生危险是很有价值的。 点评 目前，人们正在不断寻找与完善能准确评价肝纤维化的无创性方法。尽管对后者的实用性还存在争议，但随着技术手段的不断完善，这些方法应用于临床将指日可待。
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