呼吸系统疾病

病例摘要患者,男,37岁.1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓,在当地医院行取栓术.书后2周再次出现左下肢深静脉血栓,2月6日,入哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科行取栓皮肤切开减张术.2月11日出现胸闷,胸片示左胸积液,量较多.经多次大量排胸液,抗结核及抗炎治疗.胸液初始为草绿色,继而变为血性.因增长速度快而行胸腔闭式引流.2月23日患者突然发生呼吸困难,发绀,呼吸频率快达35次/min,意识模糊,经吸氧,喘定治疗2天后症状改善.于3月11日转入呼吸内科.体检:消耗病容,体温37.9℃,呼吸22次/min,脉搏100次/min,血压12/9.7kPa.左胸引流管流出液为血性,内混有脓性渗出物.经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌.左肺呼吸音减弱,双肺散在干性?音,心脏,腹部无异常体征.左下肢肿胀伴大面积皮肤感染.右下肢肿胀.实验室检查:血红蛋白120~140g/L,红细胞（4.01~5）×1012/L,白细胞（18.2~39.8）×109/L,血钾4.7~5.3mmol/L,血钠116~126mmol/L,肌酐71~116μmol/L,血氮84.1~98.1mmol/L,尿素氮7.0~14.8mmol/L,碱性磷酸酶（ALP）165U/L,-谷酐酸转肽酶（GGTP）79U/L.胸部X线片示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影.心电示窦性心动过速,ST段改变.骨穿结果示粒细胞系呈反应性增生,胞浆内可见少量中毒颗粒.转科后治疗:经抗炎（西力欣,灭滴灵,丁胺卡那霉素）,抗结核（利福平,异烟肼吡嗪酰胺）输血及白蛋白等营养支持治疗,患者病情一度较平稳.3月18日患者再次突发呼吸困难.即时查体肺部体征无明显改变.X线胸片示左下肺团块状影.3月21日胸腔引流液呈血液样,每日量约1000mL.患者静脉穿刺部位皮下大片淤斑.3月23日穿刺针孔流血不止,加压外敷,局部敷用云南白药,立止血无效.急检DIC指标示凝血酶原时间（PT）47.3s,白陶土部分凝血时间（APTT）77.0s,凝血酶时间（TT）17.4s,血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性,纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L.静脉滴注凝血酶原复合物,凝血因子Ⅷ复合物后,针孔流血停止.同时胸腔引流液明显减少.3月24日晚患者神志不清,烦躁不安,尿少,腹胀,昏迷,呼吸表浅,节律不规则,病情急剧恶化,经抢救无效死亡.临床诊断:左胸腔积液,脓胸,双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染,败血症,肺栓塞,支气管肺炎.病理检查摘要肺:左肺表面可见粘连,上叶后段变硬,切面表现为暗红色的出血性梗死,血管内可见血栓,左肺动脉主干见一5.5cm×cm的暗红色血栓.左肺背段实变,切面灰白.左肺下叶见一鸡卵大小,质地较硬的肿块,其余部分可见明显肺水肿,下叶膈面可见一脓肿,大小为3cm×2.3cm.镜下,肺内肿物由体积较大,异性性明显的癌细胞构成,癌细胞大小,形态呈明显的多形性,可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞,癌细胞散在分布,无明显癌巢,肿瘤内可见明显的出血,坏死.梗死处肺组织坏死,细胞核溶解消失,肺泡腔中可见大量红细胞,肺组织轮廓依稀可见.脓肿处肺组织坏死,病灶内可见真菌菌丝,粗细不均,壁厚,无分隔,并呈直角分支.胸腔:左,右胸腔均有血性液体,左胸积液内混有少量脓液.左胸膜脏,壁层粘连,胸膜肥厚.左胸壁层胸膜及膈面上布满大小不等的灰白色结节,质地较硬.纵隔有多个肿大的淋巴结.下肢:双下肢肿胀.血管:髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓.脾:体积10.5cm×12cm×4.5cm,质量300g.质地较软,被膜皱缩,刀刮切面可刮出果酱样物.被膜下可见一灰白色梗死灶,1.5cm×1.5cm,梗死灶周围可见充血出血带.脑:质量1400g,脑沟变浅,脑回增宽,未见脑疝,脑室无扩张.其他组织和器官:皮肤黏膜见瘀斑,瘀点.右肺,左心室外膜,肾上腺,甲状腺,肠浆膜,脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞.纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润.【讨论题】 1.请根据临床和病理资料作出全面的病理诊断.2.肺梗死是怎样形成的?3.试分析本例病人的死亡原因.